Oppfølging av behandling med PDE5-hemmare

En stor andel (>40%) av menn som fått resept på PDE5-hemmere avslutter sin behandling under det første året5,6). Spørreundersøkelser har vist at det finnes flere årsaker til dette. De vanligste er enten at legemidlet ikke har levd opp til forventningene, har årsaket plagsomme bivirkninger eller så har pasientene ikke hatt råd til å betale behandlingen selv5,6). Men det finnes flere årsaker og mesteparten av dem går det an å gjøre noe med. Det er derfor viktig å følge opp behandlingen med pasientene.

Det Europeiske urologselskapet (EAU) angir i sine retningslinjer for behandling av erektil dysfunksjon (ED) noen feilkilder med PDE5-hemmer behandling som er viktige å kartlegge8). Ved mangelfull respons på behandling er det ifølge EAU to typiske feilkilder som bør utredes; manglende effekt og feilaktig bruk.


Mangelfull behandlingsrespons

Noen menn som begynner behandling med PDE5-hemmere har ikke vært seksuelt aktive på lang tid. Det kan derfor kreves flere behandlingsforsøk innen fullgod effekt oppnås. Det finnes dokumentasjon som viser at det kan behøves opp til seks forsøk med adekvat dose, for å kunne avgjøre om det forskrevne preparatet er effektivt eller ikke 8). Hvis ikke pasienten tåler maksimal dose kan et bytte av PDE5-hemmer være et rimelig neste steg. Det Britiske selskapet for seksualmedisin (BSSM) angir i sine retningslinjer for behandling av ED, at minst to ulike PDE5-hemmere bør være testet, i maksimal dose og med adekvat seksuell stimulanse, for å kunne avgjøre om en pasient er non-responder til behandling med PDE5-hemmere16).

EAU påpeker dessuten i sine retningslinjer at det er viktig å finne ut om pasienten har skaffet legemidlet fra internet, siden det er vanlig med forfalskede legemiddel ved kjøp fra useriøse nettsider.


Feilaktig bruk

Det er viktig at pasienten har fått tilstrekkelig informasjon om sitt legemiddel og hva som kan forventes ved bruk. De vanligste håndteringsfeilene ved behandling med PDE5-hemmere er utilstrekkelig seksuell stimulanse, utilstrekkelig dosering og utilstrekkelig tid mellom dosering og forsøk til seksuell aktivitet8).

Utilstrekkelig seksuell stimulering
En misforståelse blant allmenheten er at en mann som tar en tablett med en PDE5-hemmer får ereksjon per automatikk. Ereksjon er en komplisert prosess hvor både det autonome og parasympatiske nervesystemene spiller inn. Seksuell lyst stimuleres med syn, hørsel, lukt, smaksopplevelser, berøring og seksuelle drømmer eller fantasier. Sexologer sier at hjernen er det viktigste seksuelle organet. Hvis pasienten ikke har vært tilstrekkelig seksuelt stimulert ved bruket av PDE5-hemmer er altså ikke rimelig å forvente seg noen effekt.

Utilstrekkelig dosering
Har pasienten prøvet maksimal dose med PDE5-hemmere? Flere behandlingsforsøk med maksimal dosering er nødvendig for å kunne avgjøre om legemidlet har effekt eller ikke. Ved bytte mellom PDE-hemmere er det viktig å ta hensyn til ulike doseringer med ulike preparat. En pasient som har prøvd 100 mg sildenafil bør prøve 200 mg Spedra (avanafil) for å kunne sammenligne effekten. Startdosen med Spedra er 100 mg mens startdosen med sildenafil er 50 mg.

Utilstrekkelig tid
Med noen PDE5-hemmere tar det lenger tid innen fullgod effekt kan forventes. (Se seksjonen Spedra sammenlignet med andre PDE5-hemmere.) Det er derfor viktig at pasienten ikke er for utålmodig og at han leser den informasjon som står i pakningsvedlegget. EUA angir i sine retningslinjer at noen menn venter for lenge mellom dosering inntil seksuell aktivitet begynner. PDE5-hemmere med kort halveringstid har et mindre terapeutisk vindu sammenlignet med PDE5-hemmere med lenger halveringstid. Forskjeller i farmakokinetikk medfører at det er mulig å individualisere behandling med PDE5-hemmere etter pasientens egne preferanser og seksuelle atferdsmønster. Tiden til effekt kan bli forsinket av fet mat og inntak av alkohol kan dessuten påvirke ereksjonsevnen.


Bivirkninger

Det skjer ikke alltid at pasienten selv tar opp eventuelle bivirkninger til diskusjon. Det kan være at pasienten er så takknemlig over å ha fått tilbake evnen til ereksjon at han er villig til å overse med bivirkninger.  Typiske PDE5-hemmerbivirkninger som hodepine, sur mage eller nesetetthet kan for så vidt kuperes ved bruk av andre legemidler men et alternativ er også å prøve en annen PDE5-hemmer. (Se seksjonen Tolerabilitet). Bivirkninger med PDE5-hemmere er doseavhengige8). Hvis ikke pasienten kan bruke en adekvat dose med PDE5-hemmer med anledning av bivirkninger bør et annet preparat testes. Det er ikke sikkert at pasienten selv ser sammenheng mellom bruk av PDE5-hemmeren og bivirkninger. Det er derfor klokt å spørre pasienten aktivt om eventuelle bivirkninger ved oppfølging av behandling.


Oppfølging av behandlingssvar

Brukere av PDE5-hemmere har ofte komorbide tilstander som behandles og følges opp kontinuerlig. Det er ikke alltid at det blir tid til å diskutere alle problemstillinger ved pasientkonsultasjonen. Dersom pasienten ikke selv tar opp hvordan det går med PDE5-hemmer behandlingen, kan det oppfattes som at alt fungerer som det skal. Men oppfølgingen er viktig og det Britiske selskapet for seksualmedisin anbefaler at oppfølging bør skje innen seks uker etter forskrivning av PDE5-hemmere16). Det finnes en skala, evaluert i kliniske studier, som kan brukes for å vurdere effekten av behandlinger for erektil dysfunksjon. EHS-skalaen (Erection Hardness Scale)17) har fire nivåer som representerer ulike nivåer av ereksjon, se tabell nedenfor. Effekt av behandling kan også vurderes ved hjelp av IIEF-skalaen som både er for diagnostikk og oppfølging. Les videre under Undersøkning og diagnostikk.


Sjekkliste for oppfølging av behandling med PDE5-hemmere

Nedenfor oppsummeres hva en bør tenke på ved oppfølging av PDE5-hemmer behandling. Sjekklisten er ikke fullstendig men er tenkt å gi noen eksempler på mulige problemstillinger som kan diskuteres pasienten. For mere detaljerte beskrivninger av diagnostikk, behandling og oppfølging av behandling ved erektil dysfunksjon anbefales forelesningen med Professor Jan-Erik Damber, klikk her.